2010年我国在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，今年增加到100个。这次城市公立医院改革的重点任务：一是破除公立医院以药补医机制，二是改革公立医院管理体制，三是强化医保支付和监控作用，四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度等，祥云县公立医院综合改革试点于2014年实施，目前已取得初步成效，但笔者通过调研认为，我国目前大多数人还在基层，如果不下决心推进村卫生室的改革，村卫生室将出现后继无人，无以为继的窘境，医疗卫生体制改革不算成功。以祥云县为例：

一、基本情况

    截止2015年4月,祥云县有村卫生室136个，卫生服务点3个，全县共有在岗乡村医生418人，其中男189人，女229人，男女比例0.82：1；返聘村医66人占村医总数的15.8%；具有执业（助理）医师资格的有20人，占总人数的4.8%。2014年全县农村卫生室总收入516万元,年门诊就诊人数244800人次。多年来，县委、县人民政府高度重视农村卫生工作，始终坚持把农村医疗卫生服务和村卫生室标准化建设作为解决农民群众 “看病难、看病贵”问题的有效途径，积极争取、多方筹资，全面加强基础设施建设，强化队伍管理，完成了两轮乡镇卫生院和村卫生室标准化建设，实施乡村卫生机构一体化服务管理取得成效，为广大群众提供了安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务。

二、存在的主要问题和困难

（一）基础设施简陋，资金投入不足

1. 2001年5月，国务院办公厅印发了《关于农村卫生改革与发展指导意见》（国办发[2001]39号），村卫生室和乡村医生的系统管理首次列为政府工作的重要内容。2007年祥云县争取到95个村卫生室列入中央及省级财政补助建设范围。新建的村卫生室基本达到面积不低于80平方米，三室（诊断室、药房、注射室）分开的总要求。由于中央、省资金安排额度小（2003年每个补助3万元，2005年每个补助5万元），规划面积小（80平方米），地方政府配套资金又未全额到位，医疗机构收入少无筹资能力等原因，原来建设的面积80平方米的村卫生室已满足不了现实广大村民的医疗需求，加之多数卫生室没有建设厕所等附属设施，给患者带来很大困扰。

2.在2003年、2005年两轮标准化卫生室建设中，有的村未抓住机遇新建村卫生室，只是进行了修缮，目前条件越来越差。

3.由于村民居住分散，全县有3个人口较多的村设有卫生点，而标准化卫生室项目一个村只认一个，造成存在几十年的事实卫生点，房屋及设施及其简陋，甚至有的还在寺庙里。

4.大部分村卫生室诊疗设备不足，使用时间过长，各种设施陈旧落后，满足不了日常工作的需要。

（二）乡村医生待遇偏低，岗位吸引力低，村卫生室后继无人

1.乡村医生待遇普遍偏低。目前，乡村医生的收入来源为：一是国家、省、州、县四级财政人均补助每人每月400元。据调查，这项收入占山区乡村医生总收入的35%左右，占坝区乡村医生收入的15%左右。二是医疗服务中的一般诊疗费和基药补助。据调查，诊疗费收入占山区乡村医生总收入的40%左右，占坝区乡村医生总收入的70%左右。（开处方6元/人次，拿药7元/人次，打针9元/人次）。三是基本公共卫生服务补助。此收入占山区乡村医生总收入的25%左右，占坝区乡村医生总收入的15%左右。全县乡村医生群体的月收入结构为：500-900元的占22%；900-1500元的占40%；1500-200元的占20%，200-300元的占10%；3000元以上的占8%。乡村医生的待遇普遍偏低。

2.乡村医生岗位吸引力低。一是乡村医生的养老保险问题始终不能妥善解决。乡村医生养老问题是所有乡村医生的共同期盼。2009年，祥云县为乡村医生争取到45岁以下的可以参照企业参加城镇职工基本养老保险政策，自己交费，大部分45岁以下的乡村医生由于工资收入低未参加，而45岁以上的乡村医生则由于政策限制，不能参加城镇职工基本养老保险。二是离岗乡村医生没有养老保险。离岗乡村医生除了村卫生室发放的每月50-100元的养老补助外，没有其它生活来源，大部分靠子女供养。离岗后，养老成了大问题，客观上造成该县乡村医生该退的退不了，该进的进不来。由于没有相应的政策支持，这个问题始终不能妥善解决。已离岗的乡村医生因民办教师待遇解决后反响强烈，部分人员经常上访。（截止2015年4月，全县有离岗乡村医生587人）。

由于乡村医生收入整体偏低和无养老保险等原因，年轻一代的医学人才很少愿意到村卫生室工作，尤其是偏僻山区的村卫生室已出现后继无人的现象，如东山乡小庄子村、米甸镇插朗哨村无乡村医生，云南驿果城村卫生室有两名医生都是60岁以上，招不到年轻医生。部分地区年轻乡村医生已出现外流、转行等现象，导致该县很多离岗的乡村医生不得不重新返聘。

（三）在岗乡村医生老龄化严重，专业技术人才缺乏

1.乡村医生老龄化严重。全县418名乡村医生中60岁以上的乡村医生有66人，占总人数的15.8%；50-59岁的有65人，占总人数的15.6%。云南驿镇全镇有乡村医生57人，其中60岁以上的20人，占乡村医生总数的35%。

云南驿镇果城村北屯卫生点3名医生中，回聘的杨杏芬老医生已有74岁，从医50年，还在打针、看病，陈之德64岁从医37年，杨家吉50岁，从医30年。

2.乡村医生队伍整体执业技能和素质偏低。该县大专以上学历的乡村医生仅占总人数的7.7%。

（四）管理体制机制有待进一步健全

1.卫生资源配置和结构不够合理。全县大部分优质卫生资源集中在县级医院，城乡医疗服务条件和能力不平衡。由于多数患者直接到县医疗机构就医，基层乡镇卫生院病床闲置浪费情况突出，双向转诊机制和小病不出村，常见病不出乡，大病不出县的格局尚未形成。

2.基本药物采购和配送体制不顺。现行的基本药物采购和配送困难，报计划到配送环节多、周期长、基药品种不到位普遍存在，基层医疗机构通过现有的采购方式难以买到价廉物美的基本药物（村卫生室连肠炎灵、感冐清、柴胡针水等都没有）。

(五)医疗风险处理体系不健全，医患相互戒备

由于医患关系紧张，乡村医生过多担心医疗风险，只敢看一些极普通症状的患者，对一些能处理，或稍微需要观察的患者就往外推，导致小病不出村，常见病不出乡成为各级的迫切愿望。

目前，该县的农村卫生室每年都从医疗总收入中向上级提取医疗风险互助金1%。由于医疗风险处理体系不健全，这笔钱一直未合理使用。禾甸镇检村卫生室曾发生两次医疗事故，合计赔偿20多万元，赔偿金全部由村卫生室医疗收入中列支，增加了卫生室的负担。祥城镇程官村卫生室夫妻二人都在卫生室上班，2012年4月发生一起医疗纠纷，由于患者家属一直到卫生室无理取闹，虽然官司打赢，但夫妻俩已不愿意从医，到外地打工去了。

三、意见建议

（一）提高认识，加强领导，加快农村医疗卫生服务体系建设

2014年，李克强总理在国务院常务会议上表示：“基本医疗是政府义不容辞的责任”。省人民政府2013年把乡镇卫生院和村卫生室标准化建设作为全省“十件惠民实事”之一。做好新一轮的乡镇卫生院和村卫生标准化建设工作，对于提高农民健康水平,保护农村生产力具有十分重要的意义。

各级党委、政府承担着农村医疗卫生服务体系建设的主导责任，要把农村卫生工作纳入当地经济社会发展总体规划，切实加强对乡镇卫生院和村卫生室标准化建设工作的领导。一是县卫生、财政、发改等部门要充分发挥职能作用，各负其责，相互支持，积极参与全县农村医疗事业发展；二是乡村两级要落实主体责任，加强领导，妥善处理村委会和卫生室的关系；三是县级主管理部门要加强对卫生室的管理，抓好日常检查督促工作。

（二）科学规划，加大投入，改善村卫生室办医条件

按照政府举办、集体所有、乡村医生无偿使用的原则，政府设立专项资金，加大对村卫生室基础设施建设和基本医疗设备的投入力度，确保一次投资建设、长期发挥作用，明确村卫生室产权归公，确保村医有固定的防病治病阵地，防止重复建设和国有（集体）资产流失。

1.科学制定实施规划。以完善功能、提高服务能力为目标，按照符合实际、便捷实用、注重实效的原则，结合当地实际情况，充分利用现有符合条件的场所和地点，因地制宜地优化配置农村卫生资源。村卫生室坚持“一村一室”的设置原则，根据居民数和服务半径适当增设医疗点。

2.对业务用房面积尚未达到180－220平方米，且设置不符合一般诊疗规范的村卫生室，州、县两级政府应加大投入，对前期设计及附属工程给予一定的资金安排，逐年建设给予改善，保障医疗机构的正常发展。

（三）完善机制，加强队伍建设，提高乡村医生岗位吸引力

1.强化乡村一体化管理模式。加强我县乡村卫生人员一体化管理，在推进乡村一体化管理过程中，把村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，把通过执业医师资格考试的乡村医生（20人）作为乡镇卫生院的派出人员，纳入乡镇卫生院人员统一管理，转变乡村医生的身份，逐步结束农民给农民看病的历史。在具体管理办法上，一方面，可以采取不占编制的办法择优聘用，保证其工资水平与当地乡镇卫生院职工平均工资水平相衔接；另一方面，在编制不满的乡镇卫生院可将其直接纳入乡镇卫生院编制管理，使其获得国家事业单位职工身份，由国家保证其获得相应的工资福利待遇。真正让合格医生下得去、留得住，让分级诊疗秩序真正建立起来。

2.建立健全乡村医生养老和退出政策。建立乡村医生养老保险机制，将乡村医生纳入社会保险体系，参照企业职工基本养老保险办法，由政府或乡镇卫生院承担一定比例的社保经费，帮助乡村医生参加企业职工养老保险或参照灵活就业人员参加企业职工养老保险，解除乡村医生的后顾之忧。不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，参加城乡居民基本养老保险。

对年满60周岁离岗的乡村医生（男60，女55），建议制定离岗乡村医生补助办法。另外，民政部门要将生活困难的乡村医生纳入低保保障范围。　

3.加强卫生专业技术人员培训。加强继续教育。按照《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》要求，切实加强乡村医生教育和培养工作。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。选派具有执业医师或执业助理医师资格的优秀乡村医生到省、市级医院接受免费培训。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，政府对其学费予以适当补助。

5.实施订单定向培养。加强与医学院及相关医院交流合作，实施农村订单定向医学免费培养工作，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职免费医学生培养。

6. 提高边远山区乡村医生补助。对在东边远山区服务的乡村医生，县财政可以适当增加200至300元补助。

（四）建立乡村医生执业风险化解机制

建立适合乡村医生特点的医疗风险分担机制，可采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险等多种方式有效化解乡村医生的执业风险，不断改善乡村医生执业环境。建议在全县建立医疗风险基金，由县卫生主管部门统筹管理，切实增强村卫生室医疗风险抵御能力。

（五）转变乡村医生服务模式，开展契约式服务

探索开展乡村医生和农村居民的签约服务。乡村医生或由乡镇卫生院业务骨干（含全科医生）和乡村医生组成团队与农村居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，提供约定的基本医疗卫生服务，并按规定收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费承受能力等因素确定。乡村医生提供签约服务，除按规定收取服务费外，不得另行收取其他费用。加大适宜技术的推广力度，鼓励乡村医生提供个性化的健康服务，并按有关规定收取费用。
    （六）放开基本药物及技术服务准入，医生自由执业应当更加松绑

1.放开村卫生室基本药物使用范围，让医生有更多的用药选择权，保障患者小病不出村。

2.一是医疗机构技术准入。只要医疗机构技术平台符合卫生防疫法和技术标准，该医疗机构就可以聘请有技术的人开展这项技术，而不是按医院级别开展。二是人员技术准入。凡有资质开展某项技术的医生，不管他走到哪里，只要该机构具备这项技术准入的，他都可以开展这项技术。只有这样，才能真正吸引医生和使医疗下沉。

（民盟祥云县支部 祥云县政协副主席 徐素琼供稿）